A confronto i professionisti impegnati sul percorso della continuità assistenziale ospedale-territorio come modello di integrazione
SIENA. Circa duemila sono i pazienti presi in carico nel 2015 e 1566 le segnalazioni dal primo dell’anno al 30 ottobre 2016: questi i dati significativi dell’Agenzia per la continuità ospedale territorio (ACOT), il servizio dell’Asl territoriale che garantisce ai pazienti cosiddetti “fragili” (persone affette da patologie croniche multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e/o delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico) la continuità terapeutico-assistenziale a domicilio dopo le dimissioni dall’ospedale.
Se ne parla al workshop per gli addetti ai lavori che si tiene la mattina di lunedì 14 novembre all’Hotel degli Ulivi a Siena. Con la segnalazione all’ACOT, fatta dal medico di reparto ospedaliero con il consenso del paziente e/o dei familiari di riferimento e di cui viene informato il medico di famiglia, si innesca un meccanismo di coordinamento fra tutti gli attori coinvolti che è fondamentale per il passaggio delle informazioni e l’attivazione dei servizi appropriati alla presa in carico personalizzata del paziente, anche per evitare ricadute e successivi nuovi ricoveri ospedalieri.
Nell’ambito dell’ACOT, infatti, un team multidisciplinare formato da Infermieri, Assistente Sociale e Medico di Comunità definisce, insieme al Personale di Reparto, al Medico di Medicina Generale e alla famiglia, il percorso assistenziale più appropriato per il paziente attraverso un pacchetto di servizi che rispondono al suo specifico bisogno, sia a domicilio che in assistenza residenziale (Ospedale di Comunità/Hospice, Cure Intermedie, Strutture Riabilitative).
Il 90% dei pazienti presi in carico da ACOT ha più di 65 anni e, soprattutto fra gli ultraottantenni, prevalgono le persone affette da più patologie croniche. Circa il 65% degli assistiti presenta limitazioni funzionali o disabilità e nel 10% dei casi si tratta di cittadini che vivono da soli, senza alcun sostegno o con il sostegno solo di amici e conoscenti. Nel corso del 2015, ad esempio, il 60% degli utenti presi in carico ha potuto continuare le cure a domicilio e il 40% ha fatto ricorso all’assistenza residenziale.
Punto di snodo per la costruzione di una rete clinica integrata fra ospedale e territorio, l’ACOT per il futuro prevede la gestione dei posti letto delle cure intermedie attraverso l’ausilio di un quadro sinottico che in tempo reale permetta di visualizzare le disponibilità di posti della provincia di Siena oltre all’implementazione del percorso territorio-ospedale attraverso la realizzazione di pacchetti prestazionali per patologia (day service). L’ intenzione è quella di trasformare l’Acot in una centrale vera e propria, con una sede che permetta un’organizzazione tale da avere il controllo e la visualizzazione di tutti i cittadini fragili della provincia, per una tracciabilità del percorso del cittadino non solo verso il territorio ma anche dal territorio all’ospedale.
